障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項に基づく自立支援医療費(育成医療)(以下単に「育成医療」という。)の支給認定(以下「支給認定」という。)の事務手続及び運営等については、法令及び通知によるほか、本要綱により行い、支給認定の適正な実施を図る。

育成医療の対象となる児童は、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による別表に掲げる程度の身体上の障害を有する児童又は現存する障害若しくは疾患に係る医療を行わないときは、将来において同別表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実な治療効果が期待できるものとすること。

1　育成医療の対象となる障害は、次のとおり障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(以下「施行規則」という。)第6条の17で定めるものであること。

(1)　肢体不自由によるもの

(2)　視覚障害によるもの

(3)　聴覚、平衡機能障害によるもの

(4)　音声、言語、そしゃく機能障害によるもの

(5)　内臓障害によるもの(心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう、直腸及び小腸機能障害を除く内臓障害については、先天性のものに限る。)

(6)　ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの

2　内臓の機能の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態となるものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除くこと。

なお、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象となるものであること。

支給認定の申請は、施行規則第35条に定めるところによるが、その具体的事務処理は次によること。

1　申請に当たっては、申請書(様式第1号)に指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師の作成する意見書(以下「医師の意見書」という。)(様式第6号)、受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)並びに受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯の証明書、市町村民税(均等割・所得割)非課税世帯については受給者に係る収入の状況が確認できる資料)のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写しを添付の上、村長に申請させること。

2　医師の意見書は、支給認定に当たっての基礎資料となるものであるから、指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師が作成したものである必要があること。

3　村長は所定の手続きによる申請を受理した場合は、備え付けの自立支援医療申請受理簿に記入し、公益社団法人沖縄県小児保健協会(以下「小児保健協会」という。)の長に対し、育成医療の要否等についての判定(以下「判定」という。)を依頼する事。

1　判定の依頼を受けた小児保健協会の長は申請者について判定を行い、判定書及び付属書類を作成し村長へ送付すること。

2　判定は、申請者について、医学的に支給認定を行うかどうかについて的確な判定を行い、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害程度について具体的に認定を行うこと。

1　村長は小児保健協会の判定の結果、当該申請について、育成医療を必要とすると認められた場合は、「世帯」の所得状況を確認の上、令第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者(以下「重度かつ継続」という。)への「重度かつ継続」への該当の有無の判断及び国通則要綱第2に定める負担上限月額の認定を行った上で、施行規則の定めるところにより、自立支援医療(育成医療)支給認定書(様式第2号)及び自立支援医療受給者証(以下「受給者証」という。)(様式第3号)を交付すること。また、必要に応じ自己負担上限額管理票(様式第5号)を申請者に交付すること。なお、認定を必要としないと認められるものについては認定しない旨、通知書(様式第4号)を申請者に交付すること。

2　育成医療の提供に関する具体的方針は、受給者証裏面に詳細に記入すること。

3　自立支援医療費の支給範囲は、受給者証に記載されている医療に関する費用に限られること。

4　支給認定の有効期間は原則3ヶ月以内とする。なお、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合についても最長1年以内とすること。

5　育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は同一受診者に対し原則1箇所とすること。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げない。

6　受診者が、死亡した場合又は身体の状況から育成医療を受ける必要がなくなった場合は、交付していた受給者証を速やかに村長に返還させること。

7　受診者が、支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は育成医療の支給認定の取消しは行わないものとすること。なお、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。

1　支給認定の有効期間が終了した際の、再度の支給認定(以下「再認定」という。)を申請する場合(以下「再認定」という。)、申請者は、申請書(様式第1号)に医師の意見書、被保険者証等及び受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料の他、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については特定疾病療養受療証の写しを添付の上、村長あて申請させること。村長は再認定が必要であると認められるものについて、再認定後の新たな受給者証を交付すること。また、再認定を必要としないと認められるものについては認定しない旨を本要綱第4条1の却下手続に準じて通知書を交付すること。

2　有効期間内における医療の提供に関する具体的方針の変更については、変更の申請書に変更の必要性を詳細に記した医師の意見書を添付の上、村長あて受給者申請させること。村長は小児保健協会の長に対し、変更の要否等について判定を依頼するとともに小児保健協会の判定の結果、変更が必要であると認められるものについて、変更後の新たな受給者証を交付すること。

なお、医療の提供に関する具体的方針の変更の効力の始期は、変更を決定した日以降とすること。また、変更を必要としないと認められるものについては認定しない旨を本要綱第4条1の却下手続に準じて通知書を交付すること。

1　自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、本要綱第1条のとおりであるが、それらのうち治療材料等の取扱いについては、次によること。

(1)　自立支援医療費の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、村が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。

(2)　治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最小限度の治療材料及び治療装具のみを支給すること。

なお、この場合は現物給付をすることができること。また運動療法に要する器具は指定自立支援医療機関において整備されているものであることから支給は認められないこと。

(3)　移送費の支給は、事前に村長に申請をさせ、本人が歩行困難であること等により必要と認められる場合に支給することとすること。また、医療保険による移送費を受ける事ができない者について、受診者を移送するために必要とする最小限度の経費を支給することとすること。

なお、家族が行った移送等の経費については認めないこと。

(4)　治療材料費等の支給申請は、その事実について指定自立支援医療機関の医師の証明書等を添えて、受給者から村長に申請させること。

2　支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても自立支援医療費の支給の対象として差支えないこと。

指定自立支援医療機関による診療報酬の請求は、診療報酬請求書に診療報酬明細書を添付の上、当該指定自立支援医療機関所在地の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に対し行うこととすること。

1　診療報酬の請求、審査及び支払については、「自立支援医療(育成医療・更生医療)の支給に係る診療(調剤)報酬の審査及び支払に関する事務の社会保険診療報酬支払基金への委託について」(社援発0322第4号平成24年3月22日厚生労働省社会・援護局長通知)及び「自立支援(育成医療・更生医療)の給付に係る診療報酬の審査及び支払に関する事務の国民健康保険団体連合会への委託について」(社援更発第25号平成5年2月15日厚生労働省社会・援護局長通知)に定めるところによること。昭和49年児発第655号通知「育成医療費等公費負担医療の給付にかかる診療報酬等の審査及び支払に関する事務の国民健康保険団体連合会への委託について」及び昭和51年衛発第792号通知「公費負担医療に関する費用の審査支払事務を日本鉄道共済組合に委託する契約について」に定めるところによること。

1　村は受給者証の交付及び自立支援医療費の支給について台帳等を備え付け、支給の状況を明らかにしておくこと。

2　村長は、台帳を磁気テープ(これに準ずる方法により一定の事項を確実に記録しておくことができ物を含む。)をもって調整することができる。

附則

附則(平成27年訓令第26号)

附則(平成28年訓令第9号)