障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項に基づく自立支援医療費(更生医療)(以下単に「更生医療」とする。)の支給認定(以下「支給認定」という。)についての事務手続及び運営等については、法令及び通知によるほか本要綱により行い、もって自立支援医療の適正な実施を図る。

更生医療の対象となる者は、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による別表に掲げる程度の身体上の障害を有する者であって、確実なる治療効果が期待できるものとすること。

1　更生医療の対象となる障害は、次のとおり障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号)第6条の18で定めるものであること。

(1)　肢体不自由によるもの

(2)　視覚障害によるもの

(3)　聴覚、平衡機能障害によるもの

(4)　音声、言語、そしゃく機能障害によるもの

(5)　内臓障害によるもの(心臓、腎臓、小腸機能障害に限る)

(6)　ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの

2　内臓障害によるものについては、手術により障害の除去又は軽減が見込まれるものに限るものとし、いわゆる内科的治療のみのものは除くこと。

なお、腎臓障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法及び小腸機能障害に対する中心静脈栄養法については、それらに伴う医療についても対象となるものである。

支給認定の申請は、施行規則第35条に定めるところによるが、その具体的事務処理は次によること。

1　申請者は、申請書(様式第1号)に指定自立支援医療機関において更生医療を主として担当する医師の作成する意見書(以下「医師の意見書」という。)、身体障害者手帳の写し、受診者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)並びに受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯又は支援給付受給世帯の証明書、市町村民税世帯非課税世帯については受給者に係る収入の状況が確認できる資料)のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写しを添付の上、村長に申請すること。

2　医師の意見書は、支給認定に当たって基礎資料となるものであるから、法第54条第2項に定める指定自立支援医療機関の担当医師が作成したものであること。

3　村長は、所定の手続による申請を受理した場合は、備付けの自立支援医療申請受理簿に記入し、かつ、申請者が申請の資格を有するか否かを検討し、申請の資格を有すると認められた者については、身体障害者更生相談所(以下「更生相談所」という。)の長に対し、更生医療の要否等についての判定(以下「判定」という。)を依頼する。

なお、申請者について、その資格を有しないと認められた場合には、(様式第4号)による通知書を申請者に交付すること。

1　判定の依頼を受けた更生相談所の長は申請者について判定を行い、判定書及び付属書類を作成し村長に送付すること。

2　判定は、申請者について、申請者について医学的に支給認定を行うかどうかについて的確な判定を行い、更生医療を必要とすると認められた者については、医療の対象となる障害の種類、令第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者(以下「重度かつ継続」という。)の対象疾病であるか否か、具体的な治療方針、入院又は通院回数等の医療の具体的な見通し及び更生医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に判断を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行うこと。

なお、自立支援医療費の支給に要する費用の概算額の算定は、健康保険診療報酬点数表を用いて、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用(食事療養及び生活療養の費用を除く。)について算定すること。また、高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)の対象者の更生医療については、高齢者の療養の給付に要する費用の額の算定方法及び診療方針の例によって行うものとすること。

1　村長は、更生相談所の判定の結果、更生医療を必要とすると認められた申請者について、支給認定を行い、自立支援医療支給認定通知書(様式第2号)及び自立支援医療受給者証(以下「受給者証」という。)(様式第3号)を交付すること。

また、判定の結果、更生医療を必要としないと認められた者については本要綱2条の3の却下手続に準じて通知書を交付すること。

なお、支給認定の際に指定自立支援医療機関において実施する医療以外に移送等を必要とすると認められた者については、それらに要する費用額の算定を行った調査書を作成すること。

2　受給者証の交付に当たっては、「世帯」の所得状況及び更生相談所の判定書に基づき、重度かつ継続への該当の有無の判断及び国通則要綱第2に定める負担上限月額の認定を行った上で、施行規則の定めるところにより、受給者証を交付すること。なお、認定を必要としないと認められる場合については認定しない旨、通知書を申請者に交付すること。

3　更生医療の提供に関する具体的方針は、判定書に基づき、受給者証裏面に詳細に記入すること

4　自立支援医療費の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に関する費用に限られること。

5　支給認定の有効期間は原則3ヶ月以内とする。なお、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害に抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合についても最長1年以内とすること。

6　更生医療を受ける指定医療機関の指定は同一受診者に対し原則1か所とすること。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げない。

7　受診者が死亡した場合又は医療を受けることを中止した場合は、交付していた受給者証を速やかに村長に返還させること。

1　支給認定の有効期間が終了した際の、再度の支給認定(以下「再認定」という。)、を申請する場合、申請者は申請書に再認定の必要性を詳細に記した医師の意見書、被保険者証等及び受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写しを添付の上、村長あて申請すること。村長は、更生相談所の長に対し、再認定の要否等についての判定を依頼するとともに、更生相談所の判定の結果、再認定が必要であると認められるものについて、再認定後の新たな受給者証を交付すること。再認定を必要としないと認められるものについては認定しない旨、本要綱第2条の3の却下手続に準じて通知書を交付すること。

2　有効期間内における医療の提供に関する具体的方針の変更について、変更の申請書に変更の必要性を詳細に記した医師の意見書を添付の上、村長あて申請すること。村長は、更生相談所の長に対し、変更の要否等についての判定を依頼するとともに、更生相談所の判定の結果、変更が必要であると認められるものについて、変更後の新たな受給者証を交付すること。また、変更を必要としないと認められるものについては認定しない旨を、本要綱2条の3の却下手続に準じて通知書を交付すること。

1　村長は、支給認定を受けた者が更生医療を受けた指定自立支援医療機関に対し、必要に応じ、治療経過・予定報告書(以下「報告書」という。)の提出を求めること。ただし、当該指定自立支援医療機関が薬局の場合はその必要はないこと。

2　緊急かつやむを得ない事情により支給認定の有効期間を延長する必要があると指定自立支援医療機関認める場合には、報告書にその旨を記入して提出させること。この場合において単なる期間延長として認められる期間は、原則として、2週間以内としかつ、1回に限ることとし、なお、更生相談所における判定は要せず、村長の判断により期間延長の承認を行って差し支えないこと。2週間以上の期間を要するものについては、再認定として本要綱第5条の1の取扱いによること。

3　自立支援医療費の支給の対象となる更生医療の内容は、本要綱第1条のとおりであるが、それらのうち治療材料等の取り扱いについては、次によること。

(1)　自立支援医療費の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた更成医療に係る費用について、村が当該指定医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。

(2)　治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最少限度の治療材料及び治療装具のみを支給すること。

なお、この場合は現物給付をすることができること。また運動療法に要する器具は指定自立支援医療機関において整備されているものであることから支給は認められないこと。

(3)　移送費の支給は、医療保険による移送費を受けることができない者について、受診者を移送するために必要とする最小限度の経費を支給すること。移送費等の支給申請は、その事実について指定自立支援医療機関の医師の証明書等を添えて、申請者から村長に申請させること。なお、家族が行った移送等の経費については認めないこと。

(4)　施術はマッサージのみ認めることとし、この場合は当該指定自立医療機関にマッサージ師がなく、かつ、担当の医師の処方に基づいて指定する施術所において施術を受ける場合にのみその費用を支給すること。

(5)　移送費、施術料及び治療材料費の費用の算定は次によること。

ア　移送費の算定は、移送のために必要な最少限度の実費とすること。

イ　施術料は保険局長通知「はり・きゅう、あんま、マッサージにかかる療養費の支給について」により算定すること。

ウ　治療材料費の算定は、健康保険の規定による療養に要する費用の額の算定方法の例によること。

1　診療報酬の請求は、診療報酬請求書に診療報酬明細書を添付のうえ、当該指定自立支援医療機関所在地の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に提出させること。

2　自己負担額については、指定自立支援医療機関において本人から受領するものであること。

1　診療報酬の審査については「自立支援医療(育成医療・更生医療)の支給に係る診療(調剤)報酬の審査及び支払に関する事務の社会保険診療報酬支払基金への委託について」(社援発0322第4号平成24年3月22日厚生労働省社会・援護局長通知)及び「自立支援医療(育成医療・更生医療)の給付に係る診療報酬の審査及び支払に関する事務の国民健康保険団体連合会への委託について」(社援更発第25号平成5年2月15日厚生労働省社会・援護局長通知)の定めるところによること。

1　村は受給者証の交付及び自立支援医療費の支給について台帳等を備え付け、支給の状況を明らかにしておくこと。

2　村長は、台帳を磁気テープ(これに準ずる方法により一定の事項を確実に記録しておくことができる物を含む。)をもって調整することができる。

附則

附則(平成27年訓令第26号)

附則(平成28年訓令第9号)