別記様式第1号(第6条、第11条関係)
施設型給付費・地域型保育給付費等教育・保育給付認定申請書(現況届)
〈兼利用申込書〉
大宜味村長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等にかかる教育・保育給付認定申請と利用申込みを併せて行います。
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

申請にかかる小学校就学前子ども	(ふりがな)
氏名	生年月日	性別	　　　　障害手帳等の有無	
	　	平・令　　年　　月　　日	男・女	有・無
(障害者手帳・療育手帳等・特別児童扶養手当証書等写しの添付)	
	　				
現住所	　大宜味村字	
	(前年1月1日付の住所)　※現住所と異なる場合に記入してください。	
連絡先	(父携帯番号)　　　　―　　　　―	(母携帯番号)　　　　―　　　　―	
	(緊急連絡先)　氏名(　　　　　　　　　　　)(続柄：　　　　　)　　　　―　　　　―	
	父	(勤務先名称)	(勤務先番号)　　　　―　　　　―	
	母	(勤務先名称)	(勤務先番号)　　　　―　　　　―	
※申請児童が3歳以上の場合は右記の項目にチェックしてください	□　1号…標準教育時間を希望
（８時３０分から１３時３０分）
□　2号…保護者の就労、疾病等の理由によりこども園等において保育を希望する場合
（（）

				
①	利用を希望する施設名、希望する期間・時間、申請児童の保育状況
利用を希望する施設名	希望施設名・希望理由	申請児童の保育状況	
	第1希望　　　　　　　　 園(保育所)　希望理由(　　　　　　)	ア．園(保育所)入園中
園(保育所)
イ．一時預かり利用中
園(保育所)
ウ．自宅で(　　　)がみている
エ．身内(　　　)に預けている
オ．職場でみている
カ．その他
　　(　　　　　　　　　　)　	
	第2希望　　　　　　　　園(保育所)　希望理由(　　　　　　)		
	第3希望　　　　　　　　園(保育所)　希望理由(　　　　　　)		
	上記以外で空きがある場合、利用を(希望する・希望しない)		
	小規模保育に空きがある場合、(対象年齢0歳～2歳)	利用を(希望する・希望しない)		
利用を希望する期間・時間	年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日　		
	月火水木金土日	時から　　時まで		

②児童の発育状況	③世帯状況(該当するものに○をつけてください。)	
発育状況	1．良好
2．アレルギーの有無　　(　　　　　　　　　　)
　エピペン所持の有無　(　　　有・無　　　　)
　除去食の必要性　　　(　　　有・無　　　　)
3．定期的通院　　　　　(　　　　　　　　　　)
4．薬の服用　　　　　　(　　　　　　　　　　)
5．関係機関等への通所　(　　　　　　　　　　)
6．障害児通所支援事業受給の有無　　有・無
7．その他　　　　　　　(　　　　　　　　　　)	世帯状況	1．生活保護世帯	
			→	生活保護受給証明書の添付	
			2．母子・父子世帯(離別・死別・未婚)	
			→	児童扶養手当証書(写し)の添付	
			3．申請児童以外に在宅障がい者がいる	
			→	障害者手帳・特別児童扶養手当証書等(写し)の添付	
			4．年金受給(有・無)　種別(障害・遺族)	
			→	障害基礎年金受給証・遺族基礎年金受給証(写し)の添付	
			5．幼稚園・保育所等に入所予定児童がいる	
			→	家庭状況一覧表の備考欄に幼稚園名等を記入してください。	

④家庭の状況
区分	(ふりがな)
氏名	　申込児童との続柄	生年月日	性別	勤務先学校名等	居住状況	備考	
児童の世帯員	　	父・母
(　　　　)	・　・　　	男・女	　	同・別	　	
	　							
	　	父・母
(　　　　)	・　・　　	男・女	　	同・別	　	
	　							
	　	兄・姉・弟・妹
祖父・祖母
(　　　　)	・　・　　	男・女	　	同・別	　	
	　							
	　	兄・姉・弟・妹
祖父・祖母
(　　　　)	・　・　　	男・女	　	同・別	　	
	　							
	　	兄・姉・弟・妹
祖父・祖母
(　　　　)	・　・　　	男・女	　	同・別	　	
	　							
	　	兄・姉・弟・妹
祖父・祖母
(　　　　)	・　・　　	男・女	　	同・別	　	
	　							
	　	兄・姉・弟・妹
祖父・祖母
(　　　　)	・　・　　	男・女	　	同・別	　	
	　							
	　	兄・姉・弟・妹
祖父・祖母
(　　　　)	・　・　　	男・女	　	同・別	　	
	　							
	　	兄・姉・弟・妹
祖父・祖母
(　　　　)	・　・　　	男・女	　	同・別	　	
	　							
	　	兄・姉・弟・妹
祖父・祖母
(　　　　)	・　・　　	男・女	　	同・別	　	
	　							
⑤保育の利用を必要とする理由など
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※該当する番号を選択し、記入してください。
保育の利用を必要とする理由	【理由番号】
0．家庭外労働
1．家庭内労働
2．妊娠・出産
3．保護者の疾病・障害
4．親族の介護・看護
5．求職	　6．就学
　7．就労予定
　8．育休中
　9．災害復旧
10．その他	続柄
［父］	番号　　
　　　	続柄
［母］	番号　　　
　　　　	　	
			続柄
［　　　］	番号　　
　　　	続柄
［　　　］	番号　　　
　　　　		
			続柄
［　　　］	番号　　
　　　	続柄
［　　　］	番号　　　
　　　　		
			その他理由(　　　　　　　　　　　　　)		
⑥利用に関する確認事項(該当するものに○をつけてください。)
確認事項	兄弟児申込の有無　　　有・無	〔同時申込の児童名〕	
	　※兄弟で申し込む場合(兄弟が既に入園している場合も含む。)
　　1．兄弟は必ず同じ保育施設へ同時に入園させたい。＝(空き待ちをする・取り下げる)
　　2．一人でも入園できれば通園し、空き待ちをする。
　　3．別々の園に入園しても構わない。	
(注意事項)
　☆　記入上の注意をよく読んで、記入してください。
　☆　記入内容が事実と異なる場合、入園ができなくなる場合があります。

同意書
1．個人情報の利用目的
　大宜味村長(以下「村長」という。)は、同意者の個人情報を申請児童に係る認定証交付、利用調整事務及び保育料の決定・徴収事務のために利用する。なお、収集した個人情報については厳正に管理を行い、この目的以外には利用しないこととする。
※子ども・子育て支援法(参考)
　(不正利得の徴収)
第12条　市町村は、偽りその他不正の手段により子どものための教育・保育給付を受けた者があるときは、その者から、その子どものための教育・保育給付の額に相当する金額の全部又は一部を徴収することができる。
2・3略
　(資料の提供等)
第16条　市町村は、子どものための教育・保育給付に関して必要があると認めるときは、この法律の施行に必要な限度において、小学校就学前子ども、小学校就学前子どもの保護者又は小学校就学前子どもの扶養義務者(民法(明治29年法律第89号)に規定する扶養義務者をいう。附則第6条において同じ。)の資産又は収入の状況につき、官公署に対し必要な文書の閲覧若しくは資料の提供を求め、又は銀行、信託会社その他の機関若しくは小学校就学前子どもの保護者の雇用主その他の関係人に報告を求めることができる。	
2．個人情報の収集方法
　(1)同意者の世帯状況に関して住民基本台帳の閲覧・複写
　(2)同意者の課税状況に関して住民税課税台帳・課税資料等の閲覧・複写
　(3)同意者及び同意者の親族、同意者の雇い主、銀行、信託会社その他関係人への聴取・資料提供依頼
　(4)同意者及び同意者の親族の世帯状況・課税状況に関して他市町村に対し必要な書類の提供依頼
3．個人情報の第三者提供
　村長は次の場合に限り、児童及び同意者の個人情報を第三者に提供することができることとする。
　(1)1の目的のため特に必要があると認められる場合における、教育・保育施設への情報提供
　　［教育・保育施設に提供する個人情報の内容］
①	氏名、生年月日、連絡方法等、教育・保育給付認定申請書・利用申込書に記入された個人情報及び添付資料に記載された個人情報に関すること。
　　②保育料に関すること。
　(2)児童相談所等の公的機関から、法令等により個人情報の提供を求められた場合における当該公的機関への情報提供
　(3)児童が給付を受けることに関し、関係機関及び部署と連絡調整することが必要と認められた場合
4．教育・保育給付認定申請・利用申込について
　(1)認定申請に当たって、4月入所の場合は認定事務及び利用調整事務が集中するため審査に時間を要することから、認定証の交付は利用調整の結果とともに2月頃に通知いたします。
　(2)申請内容又は添付書類(勤務証明書等)に虚偽がある場合は、利用認定を取り消し、及び保育給付の額に相当する金額の全部又は一部を子ども・子育て支援法第12条に基づき徴収します。
上記のとおり取り扱うことに同意します。　　　　　　　　　　　　　　	
　	続柄	
氏名	印	(父・母)	
氏名	印	(父・母)	
氏名	印	(　　　　)	
氏名	印	(　　　　)