様式第84号(第34条関係)
年　　月　　日

軽自動車税（種別割）減免申請書

申請者
(納税義務者)

住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
個人番号又は法人番号

　大宜味村税条例第８９条又は第９０条の規定により、下記のとおり減免を申請します。
車

両
	所
有
者	住　　所		取得年月日		
		氏　　名				
	使
用
者	住　　所		減免を受けようとする理由	第８９条
第９０条	
		氏　　名				
	種　　別		用　　途		
	使用目的	通勤 ・ 通院 ・ 生業(自営 ・ 通勤) ・ その他（　　　    　　　　）	
	標識番号		定　置　場		
	原動機の形式		原動機付自転車の場合	総排出量
定格出力	ﾘｯﾄﾙ
ｷﾛﾜｯﾄ	
	形　　状					

軽自動車等運転者

身体障害者等

	住　　所				
	氏　　名		生年月日		
	身体障害者手帳及び療育手帳の番号及び交付年月日	第　　　　　　号
　　　年　　月　　日	戦傷病者手帳番号及び交付年月日	第　　　　　　　号
　　　　年　　月　　日	
	障　害　名		申請者との続柄	本人 ・ その他（　　　）	
	住　　所		
	
運転免許証

氏　　名		身体障害者との関係	本人 ・ その他（　　　）	
		番　　号		交付年月日	年　　月　　日	
		免許種類条件	普通・その他（　　　）	有効期限	年　　月　　日	
年　　度	納期の別	納税通知書番号	税　　　額	納　　期　　限	
年度	全　期	第　　　　　　号	円		
※提示又は添付書類　１．身体障害者手帳　２．運転免許証　３．納税通知書　４．車検証
※公益減免の申請については、法人印を押印すること。
※公益減免の添付書類は、１．納税通知書　２．法人の規約又は定款等（写し可）　３．車検証