様式第４号（第６条関係）

年　　月　　日

大宜味村長　　　　　　　　　　殿

申請者住所
氏名又は団体名                  
代表者名
保護者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

大宜味村人材育成助成金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定通知のあったことについて、大宜味村人材育成事業に関する助成金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１．交付請求額　　　　　　　　　　　　円

２．振込先口座　

金 融 機 関 名		
預  金  種  目		
口  座  番  号		
口  座  名  義