様式第5号(第11条関係)

改善センター使用料減免申請書

年　　月　　日

大宜味村長　　　　殿	
申請者	住所　
団体名 
氏名 
電話 	

　次のとおり使用料の減額、免除を申請します。	
使用室名	　	
使用目的	　	
使用日時	　　　年　　月　　日　　　　時　　分から
　　　年　　月　　日　　　　時　　分まで	
減額、免除の理由	1　生活保護法(昭和25年法律第144号)による扶助を受けている者
2　身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)に定める身体障害者
3　その他特に村長が必要と認める者
※　いずれかを○でかこむ。	
正規の使用料	円	減額後の使用料	円	

　上記のとおり減額、免除を認めます。

　　年　　月　　日

大宜味村長　　　　　　　　　　印